TRASTORNOS POR ESTRES POSTRAUMATICO

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Trastorno por estrés postraumático se origina tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático como un atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, etc., en el que está en juego la vida de las personas. Las imágenes de la situación traumática vuelven a experimentarse una y otra vez (flashback), en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, imaginándolo con todo lujo de detalles, acompañado de intensas reacciones de ansiedad como preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.

El mundo se percibe como altamente peligroso. Se suele perder la sensación de control sobre la seguridad propia. El pensamiento también produce mucha ira, sentimientos de hostilidad, de rabia, e imágenes de agresión contra el agente que ha generado el daño, o se considera que lo ha generado.

Con todo ello se produce un estado emocional en el que predominan la ansiedad, la culpa, la ira, la rabia, la hostilidad, a veces la vergüenza, y con mucha frecuencia la tristeza e incluso la depresión. Este estado emocional produce un fuerte malestar psicológico, alta activación fisiológica y problemas de conducta a la hora de readaptarse a las distintas facetas de la vida cotidiana. Sin embargo, es frecuente que las personas que están experimentando este estado emocional no puedan y no quieran expresar sus emociones.

Las víctimas necesitan apoyo social de las personas que les rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicación, que ventilen (hablen) sus pensamientos, imágenes, emociones, etc., necesitan reelaborar todo ese material. En la medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboración, así será la gravedad de los síntomas después del trauma.

La intervención temprana en víctimas recientes o potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las víctimas, personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparición de síntomas. Esta intervención temprana consiste en: (1) dar información sobre el proceso la reacción psicológica que suele seguir, los síntomas que se suelen experimentar, los pensamientos que se suelen desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en relajación y respiración; (3) exposición en imaginación a los recuerdos del suceso traumático; (4) exposición real (en vivo) a las situaciones que se evitan, que no supongan riesgo; y (5) reestructuración cognitiva de los pensamientos irracionales que provocan sentimientos negativos.

Si alguien está en una situación en la que sigue expuesto al estrés y a la incertidumbre, será muy difícil o imposible que los síntomas del TEPT mejoren.

Criterios DSM-V para el diagnóstico del Trastorno Estrés Postraumático (TEP)

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.

3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.

4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).

3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).

2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).

3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.

4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).

5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.

6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración.

6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes: 1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio). 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

FACTORES DESENCADENANTES

En estos casos, los genes, las emociones y la situación familiar juegan un papel importante. Es posible que traumas emocionales del pasado aumenten el riesgo de padecer este trastorno después de un acontecimiento traumático reciente.

En circunstancias normales, las hormonas y los químicos del estrés que secreta el organismo ante un evento estresante vuelven, en un plazo corto de tiempo, a sus niveles normales. Pero en el caso de las personas con síndrome de estrés postraumático, el cuerpo sigue secretando hormonas y químicos.

Las causas que provocan esta patología pueden ser:

• Un robo, violación o ser víctima de la violencia de género.

• Terrorismo o una guerra.

• Encarcelamiento o un accidente automovilístico.

• Desastres naturales.

CUADRO CLINICO

En cuanto a la consistencia interna del trastorno de estrés postraumático, hay tres tipos de síntomas: de reexperimentación, de evitación y de hiperalerta, que permanecen estables en el tiempo; pero a veces no se presentan los tres criterios y origina un trastorno de estrés postraumático parcial.

• Los síntomas de reexperimentación se relacionan con la revivencia; están presentes el pensamiento, las imágenes y los sentimientos asociados con el tema; sueños y pesadillas recurrentes que causan malestar. La sensación de estar reviviendo el hecho traumático puede darse en forma de flashbacks, episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones con reacciones fisiológicas o psicológicas intensas de malestar, al exponerse a estímulos que recuerdan o simbolizan el hecho traumático. Cada nueva reexperimentación provoca una réplica de la reacción de estrés original y causa así una retraumatización que lleva a la autoperpetuación.

• Los síntomas de evitación pueden ser de dos tipos: los de evitación en sentido estricto, que son esfuerzos por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades o hechos que recuerden el hecho traumático; y los de carácter disociativo o de embotamiento psíquico; por ejemplo, la incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático; reducción del interés o de la participación en actividades que antes resultaban significativas; sensación de desapego, enajenación o extrañamiento; reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad para experimentar sentimientos positivos; y sensación de futuro desolador y de desesperanza.

• Los síntomas de hiperalerta o de activación son la dificultad para conciliar o mantener el sueño, trastornos en la concentración, irritabilidad, hipervigilancia (preocupación de que no pase nada malo) y respuesta de sobresalto exagerada.

• Otros síntomas frecuentes son: culpa por sobrevivir, dificultad en relacionarse con otros, capacidad limitada para regular y tolerar sentimientos, conducta autodestructiva e impulsiva, síntomas disociativos, quejas somáticas, cambios de personalidad (irritable, aislado), cambios en percepción de mundo o sistema de creencias, sentimientos de vergüenza, desesperación, hostilidad, desesperanza, temor al daño, aislamiento social.

• Los estresores que pueden provocar un PTSD se resumen en la Tabla II, en la que se puede ver que estos elementos se presentan en la vida cotidiana de la gente. Por ejemplo, un asalto: en la actualidad nadie puede estar tranquilo en su casa, porque hay mucha delincuencia y alto grado de inseguridad. Aumenta; de la misma manera, el abuso sexual infantil; se tiende a pensar que es poco usual, pero se ve con más frecuencia de lo que se cree, lo mismo que el descuido, el abandono, la tortura, el secuestro y los accidentes graves. Las catástrofes naturales y presenciar un episodio traumático o un atentado sexual también son estresores que generan estrés postraumático.

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Los instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatología relacionada con el TEP han sido habitualmente los autoinformes, entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido también su interés a la búsqueda de marcadores psicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEP.

Evaluación mediante entrevista diagnóstica y mediante autoinforme

Comenzaremos describiendo las tres entrevistas más utilizadas para la evaluación del TEP:

1. Structured Clinical Interview for PTSD (SCID) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1987). Está basada en criterios para el TEP del DSM III-R, permite comprobar la existencia del trastorno y sus diferentes síntomas, si bien no llega a indicar la frecuencia de los mismos. Ha sido utilizada con frecuencia para realizar evaluaciones pre-postratamiento.

2. Clinician Administered PTSD Schedule (CAPS) (Blake, Wheaters, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney y Keane, 1990). Es otra de las entrevistas más utilizadas y también fue diseñada como la anterior, bajo los criterios del DSM III-R. Sus mayores limitaciones se encuentran en la necesidad de invertir mucho tiempo para su administración (60 minutos), y en que su diseño y aplicación solo está enfocado a excombatientes de guerra.

3. PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I) (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993). La primera de las entrevistas que ha sido diseñada y utilizada para las víctimas de agresiones sexuales. Arroja información sobre la severidad de cada uno de los síntomas, se invierten 20 minutos en su administración y su formato permite modificarla para otros tipos de situaciones traumáticas.

En cuanto al segundo tipo de instrumentos de evaluación, los cuestionarios, inventarios y escalas, existe un buen número de ellos que, además, han demostrado buenas propiedades psicométricas.

1. Impact of Event Scale (IES) (Horowitz, Wilner y Álvarez, 1979). Un instrumento breve que solo incluye dos escalas relacionadas con los síntomas de intrusión y evitación. Lascorrelaciones obtenidas con otros autoinformes, son bajas, pero sin embargo, al ser uno de los primeros instrumentos diseñados sigue siendo uno de los más usados. Ha sidoutilizado para diferentes situaciones traumáticas, como por ejemplo víctimas de desastres naturales y accidentes, combatientes de guerra y víctimas de ataques sexuales.

2. Mississippi Scale for Combat-Related Post-traumatic Stress Disorder (M-PTSD) (Keane, Caddell y Taylor, 1988). Se diseño originalmente para combatientes y para evaluar el trastorno por estrés postraumático relacionado con el combate, aunque posteriormente se ha desarrollado una versión para civiles. La gran limitación de este instrumento es que no muestra una correspondencia directa con los criterios del DSM-IV por lo que se hace difícil establecer un punto de corte para determinar la presencia o ausencia del trastorno.

3. PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993). Tiene la característica de estar diseñado especialmente para la evaluación en víctimas de agresiones sexuales, permitiendo conocer tanto los síntomas como su severidad, y está adaptado a los criterios del DSM III-R y a los del DSM-IV.

4. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (Hathaway y Mc Kinley, 1951) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmar, 1989). Dentro de ambos cuestionarios de personalidad encontramos dos escalas que aportan información sobre el trastorno por estrés postraumático. Por un lado la escala Keane PTSD Scale (PK Scale) (Keane, Malloy y Fairbank, 1984) y por otro, la denominada Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale) (Schlenger y Kulka, 1989), que arrojan información sobre la existencia o ausencia de la existencia del trastorno.Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) (Millon, 1994). Aporta información similar a la del cuestionario de personalidad anterior, es decir, solo puede confirmar la existencia o ausencia del trastorno.

TRATAMIENTO

Interferencias en la mejoría

Alguien con TEPT puede encontrarse con que otras personas pueden:

• No permitirle hablar de ello

• Evitarle

• Estar enfadados con él

• Pensar que es débil

• Culparle

Todas estas son maneras que tiene la gente de protegerse de pensar en hechos terribles o truculentos. No le ayudará, porque no le da la oportunidad de hablar sobre lo que ha sucedido, y es difícil hablar de esas cosas.

Un acontecimiento traumático puede ponerle en un estado de trance que hace que la situación parezca irreal o desconcertante. Será más difícil de superar si no puede recordar lo que sucedió, no puede expresarlo con palabras, o no puede darle sentido.